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黃勝堅:該放手就放手 讓病人善終

  • 2011.09.10
  • 【報導/邱玉珍 攝影/何叔娟 設計/張偉崧 編輯/程嘉華】
    台大金山分院院長黃勝堅,是台灣頭部外傷頂尖專家;年輕時的他很驕傲,因為病人在他手裡「好像都不會死」,他認為人定勝天、科技萬能。然而,漸漸他發現,手裡的病人雖不會死,但生命終了時,死狀都很慘;他開始反思,醫師的職責是什麼?拚了命救人,但當面對醫療極限,病人救不回來時該怎麼辦?

案例一

時間:一九九五 病患:三十幾歲 病因:車禍腦外傷 震撼:第一次面對自己負責的病人死亡,拚命搶救 「這是我剛升上主治醫師努力搶救的第一位病人。我用盡各種辦法,最後病人妹妹不忍看姊姊再受煎熬,叫我們放手。」談起行醫生涯首次面對病人死亡,即使過了十多年,當年情景仍深深烙印在黃勝堅腦海裡。 個性豪邁的黃勝堅,想起這件事仍難以釋懷。「病人的腦傷很嚴重,醫學文獻告訴我,當一個人顱內壓超過二十五毫米汞柱(mmHg),預後(對患病者能否康復的預測)不好。」他幽幽地說,「我心裡很清楚病人救不回來,但第一次面對病人將在我面前死亡,對一個年輕醫師來說,是很大的打擊與挫折。」 「課堂上,老師總是告訴我們:醫師的天職,就是救人,拚了命的救。但老師卻沒有告訴我們,病人救不回來怎麼辦?如何坦然面對病人死亡?」黃勝堅說,他明明知病人救不活,卻沒有勇氣跟家屬說,於是咬牙拚命救,最後CPR也做了,病人的肋骨斷了,心跳依然不動。 緊接著電擊,一百焦耳、兩百焦耳、三百六十焦耳,電擊再電擊,空氣中飄散著似有若無的燒焦味,但黃勝堅不敢放手,「救人天職」四個字就像緊箍咒一樣,一直在腦海裡盤旋。最後,家屬看不下去:「黃醫師,你們辛苦了,放手吧!我不要姊姊再受苦。」

案例二

時間:一九九七年 病患:四十四歲 病因:腦外傷住院 震撼:原來醫師職責不只是救命 「這是我第一次陪病人死亡。」台大金山分院院長黃勝堅回憶起,剛當上主治醫師陪病人死亡的經驗,讓他心理衝擊很大,「原來醫師不只替人治病,陪伴病人家屬也很重要。」 時光拉回1997年,才剛升上主治醫師不久的他,面對死亡、顯得有些手足無措,雖然病患已經簽了「放棄急救同意書」(DNR),但身為主治醫師可以什麼都不做嗎?什麼都不能做的話,那去病房幹嘛?最後,他還是去了病房。 在病房裡,看著家屬圍繞著病床,看著病床邊的血壓、心跳一直往下降,「說實在的,如果家屬要求我注射一針,病患的血壓就會往上。但我什麼都不能做,只能默默陪在家屬旁邊,看著血壓、心跳變成一直線。」他說。 這是黃勝堅行醫以來,第一次「放手」讓病人走。讓他感到震撼的是,他什麼都沒做,只是陪伴病患走完最後一程,事後,病患高齡86歲的父親,跪下來向他道謝:「謝謝你陪伴我們,也謝謝你放手讓他走。」

不死都是用高科技在撐

上述兩個案例,在黃勝堅行醫路上,給了他大大的震撼教育,也讓他領悟到,醫療並不是器官化、疾病化,而是要回歸到以「人」為本的醫療本質。為了讓病人都能善終,漂亮下台謝幕,最近幾年他積極推廣簽署DNR,讓病患在生命末期時,都能安詳往生。 人稱「堅叔」的黃勝堅,在國內腦外傷是頂尖權威,國內腦外傷急重症加護病房的救治準則,均出自他手,台大急重症加護病房在他及台大外科加護病房主任柯文哲打造下,成為世界級的重症醫學中心。當年,他跟柯文哲不斷締造佳績,自豪病人在他們手上好像不會死。 為何病人在他們手上死不了?堅叔說得坦白:「都是用高科技在撐啊!」他說,以前醫療科技不發達時,病人想「拖」也沒有辦法,以腦死為例,科技不發達的年代,病人頂多撐五至七天;「老師說的沒錯,真的就是五至七天,一天也不多!」科技進步後,病人撐三十天也不會死。但最後還是會死,只是早死或晚死而已。 「科技讓死亡過程延長。」堅叔表示,年輕時,對於自己有能力讓病患生命延長,覺得很了不起、很厲害,因為別人沒有辦法辦到,「只有我可以」;柯文哲也跟他一樣,對於自己能讓原本只能跳動五天的心臟,變成可跳動五十天,感到無比的驕傲。 那又怎樣?這些人,活也活不下來,死也死不去,柯文哲說:「他們就像灌流良好的屍體。」看到病患最終難逃一死,死狀淒慘,讓他們深思:自己到底在積陰德還是造孽?台灣安寧療護推手趙可式說,醫師拚了命救人,命救起來是積德;拚了命救人,最後病患「歹終」,是造孽。

急救後的死狀揮之不去

看過上千次生死的黃勝堅體悟到,醫師的天職不只是救人而已,應回歸到古早老醫師年代,以人性為出發的醫療,不僅解除病人的病痛;面對醫療極限時,應適時「放手」,讓病人走得有尊嚴。 黃勝堅說,古早醫學不發達的年代,全鄉只有一、兩個醫師,所有的小孩接生都是少數醫師負責,所有老人也由他們送走,曾幾何時醫師的角色只是「救命」,命救不起來表示失敗,所以很多醫師無法承受病人死亡。 因為無法承受病人死亡的事實,很多醫師總是拚了命救,用盡各種醫療儀器,最後病人整個變形,甚至全身變黑。「家人看到親人死狀往往無法接受,成為永遠揮之不去的夢魘。」 他說,大多數醫師都不會明確地告訴家屬,最後急救過程可能對病患帶來的不適、傷害,只會簡單地告知家屬,做CPR或電擊會痛且命不一定救得回來,通常家屬都會說,那不要做CPR及電擊,不然給病患一個機會,注射強心劑好了,家屬會覺得有罪惡感,覺得不做什麼處置是不對的。 注射強心劑不會痛吧?黃勝堅表示,注射強心劑不痛,但若讓心臟恢復心跳,「如果多跳兩小時還好,多跳一個星期,病人會整個變形,因為周邊血管會壞死,身體腫得不成人形,脫水時有些人四肢會黑掉……。」家屬看到病患慘狀時,總會問:怎會變成這樣?

三十分鐘善終也是尊重

聽到家屬疑問,常令醫護人員不知如何回答。隨著經驗累積,堅叔在與病患家屬溝通時,會直接告訴家屬:「我真的沒辦法救了。」家屬會問:「你沒辦法救,那有沒有比較『行』的醫師?」他會說:「我能問的人都已經問了,你們可以諮詢第二意見,問問有沒有別人比較行。」 醫師不願坦白救不了,只說:我再拚看看,會讓家屬產生不實際的希望。曾有醫師問堅叔:「給生命末期的病人進行急救,他們真的會感受到痛嗎?」黃勝堅回答:「我相信病人不痛,但家屬會很痛。」很多家屬因為病患死前不當急救而悔恨一生。 「高科技醫學延長死亡過程,也讓醫師忘記了醫療本質。」堅叔表示,醫師的天職是救人,病患出現時,如果不給予各種急救措施,不知自己還能做什麼;很多醫師沒想到,醫療也有其極限。黃勝堅說,目前英國將生命末期照護視為二十一世紀的主流,他們認為要解決高科技造成的「果」,得要回歸到以「人」為本的醫療照護。 黃勝堅期待國內醫師,在拚命救病人、卻發現病人沒希望時,在死前畫出一條線,「放手」讓病人善終,那怕只有三十分鐘,也能讓病患獲得尊重;醫師不放手,病人也難以善終。他認為,醫師要先學會面對死亡,否則病人無法善終。

黃勝堅小檔案

現職:台大醫院金山分院院長、台大醫院外科助理教授 學歷:台大物理治療學士、台大學士後醫學系畢、台大解剖學研究所博士 經歷:台大醫院雲林分院外科部主任、台大醫院神經外科主治醫師 專長:頭部外傷、急重症照護、安寧療護醫學 最感動的事:當病人往生,家屬辦完後事,會寫信或打電話告訴他:「謝謝黃醫師,讓我的家人安詳而有尊嚴地離世。」

DNR是一張護身符

民國96年就簽署放棄急救同意書的黃勝堅,從皮包裡拿出有些折損的「安寧心願卡」說:「當初太太問我為什麼要簽?我回答:『因為我愛妳。』」 說這話時,剛好一對兒女也在旁邊,太太臉一紅說:「你肉麻!」他嚴肅告訴太太:「我是認真的,因為不想我出事時,看妳愁眉苦臉,煩惱到底要不要給我插管?要不要CPR?要不要又電擊又壓地來回折磨一回?」 黃勝堅在急重症加護病房裡,看盡了家屬面對親人生命末期時,到底救不救的心情掙扎及為人媳婦的難處,他不希望太太將來面臨同樣的窘境;太太聽了後很感動,在兒女見證下,跟著簽署DNR。 「我簽署DNR,一是為解決太太困境,二是把善終權掌握在自己手裡,不想讓自己在生命末期還飽受淩遲。」黃勝堅說。今年大年初一,他更是突破心理障礙,勸高齡父親簽署DNR,「我父親口頭上總說到時不要積極急救,但始終沒有正式簽署文件。」 直到去年父親生了場病,黃勝堅怕萬一哪天老爸昏迷不醒,不知該不該急救,在他勸說下,父親簽下了DNR。他說,很多人都誤認為簽下DNR等同「放棄治療」,這是錯誤的。 黃勝堅解釋,簽署DNR不表示「放棄治療」,對醫療人員而言,只有「拚」,有機會拚「救命」,沒機會就「拚」尊嚴。有人問,簽署DNR會不會枉死?「不會。」黃勝堅說得堅定,「醫護人員會視狀況判定病人是否已經臨終。」 「像我這麼胖,萬一哪天倒下去,送到醫院時,醫師看到我身上有DNR,一定會極力搶救。」他說,根據美國調查發現,對於簽署DNR病重症病人,反而會大膽搶救,因為心裡沒有壓力,不擔心必須救到什麼程度才放手。 DNR就像一張護身符,進可攻退可守,不但不會枉死,反而更有機會。面對撲朔迷離病情時,醫療團隊可大膽「拚」,民眾不用擔心簽署DNR後就「非死不可」,換個角度想,它是張以防萬一「善終權」的保證書。

如何簽署DNR

Step1:索取意願書

索取地點:至各醫療院所志工服務台、社會服務室索取「預立選擇安寧緩和醫療意願書」、「不施行心肺復甦術意願書」、「安寧心願卡」。 網站下載:台灣安寧照顧協會 http://www.tho.org.tw/xms 洽詢衛生署(02)8590-6666;台灣安寧照顧協會(02)2808-1585

Step2:填寫意願書

親自填寫,並須在場見證人(滿20歲)兩位,親筆簽名附身分證字號。

Step3:郵寄正本

意願書正本寄至台灣安寧照顧協會,地址:新北市淡水區民生路45號;電話:(02)2808-1585 安寧照顧協會將意願書送至衛生署,轉送健保局做健保IC卡註記。約20到30個工作天。

Step4:查詢注記

可攜健保卡至健保局各分局、聯絡辦公室,以讀卡機查詢是否注記;或向健保合約醫院查詢。在注記尚未完成前,請隨身攜帶「安寧心願卡」。

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